Centre de Gestion des Alpes de Haute-Provence
Modèle d'arrêté
Arrêté portant mise en congé pour invalidité temporaire imputable 
au service (CITIS) de (M. ou Mme Nom épouse Nom Prénom, grade)
Le Maire (ou Président) de la collectivité
Vu le code général des collectivités territoriales,
Vu le code général de la fonction publique, et notamment ses articles L.822-18 à L.822-25 et L.822-27 à L.822-30,
Vu le décret 87-602 du 30 juillet 1987 pris pour l'application de la loi n° 84-53 du 26 janvier 1984 portant dispositions statutaires relatives à la fonction publique territoriale et relatif à l'organisation des conseils médicaux, aux conditions d'aptitude physique et au régime des congés de maladie des fonctionnaires territoriaux,
(Le cas échéant ) Vu le décret n° 91-298 du 20 mars 1991 portant dispositions statutaires applicables aux fonctionnaires territoriaux nommés dans des emplois permanents à temps non complet,
(Le cas échéant si agent stagiaire) Vu le décret de 92-1194 du 4 novembre 1992 fixant les dispositions communes applicables aux fonctionnaires stagiaires de la fonction publique territoriale,
Vu la déclaration de l’agent en date du ………….. comprenant :
•	Le formulaire de déclaration ………………………. (d’accident de service, d’accident de trajet ou de maladie professionnelle) précisant les circonstances de ………….(l’accident ou la maladie) reçu le ……………, 
•	Le certificat médical initial établi par le Dr……………. en date du…………….indiquant la nature et le siège des lésions survenue le ……………
(le cas échéant) Vu le certificat médical initial (ou de rechute) établi par le Dr……………. en date du……………. prescrivant un arrêt de travail à compter du ……. au …………….inclus, 
(Le cas échéant) Vu l’expertise du médecin agréé en date du ……………..…,
(Le cas échéant) Vu les résultats de l’enquête administrative,
(Le cas échéant si l’imputabilité au service a été contestée par l’autorité territoriale) Vu l’avis du Conseil Médical en date du …………………….,
(Le cas échéant) Vu le certificat médical de prolongation établi par le Dr……………. en date du……………. au titre de (l’accident ou la maladie professionnelle),
(Pour l’accident de service) Considérant que l’accident de service est survenu dans le temps et le lieu du service et à l’occasion de l’exercice des fonctions de M. ou Mme Nom épouse Nom Prénom ou d’une activité qui en constitue le prolongement,
(Pour l’accident de trajet) Considérant que l’accident de trajet s’est produit sur le parcours habituel entre le lieu ou s’accomplit le service de M. ou Mme Nom épouse Nom Prénom et ………………… (sa résidence habituelle ou son lieu de restauration) et pendant la durée normale pour l’effectuer,
(Pour la maladie professionnelle conditions tableau remplies) Considérant que la maladie professionnelle déclarée par M. ou Mme Nom épouse Nom Prénom a été contractée dans l’exercice ou à l’occasion de l’exercice de ses fonctions et est désignée par les tableaux de maladies professionnelles mentionnés aux articles L461-1 et suivants dans les conditions mentionnées à ce tableau, 
(Pour la maladie professionnelle conditions partiellement remplies dans le tableau) Considérant que la maladie professionnelle déclarée par M. ou Mme Nom épouse Nom Prénom ne remplit que partiellement les conditions des tableaux de maladies professionnelles mentionnées aux articles L461-1 mais qu’il est établi qu’elle est directement causée par l’exercice des fonctions exercées, 
(Pour la maladie professionnelle hors tableau) Considérant que la maladie professionnelle déclarée par M. ou Mme Nom épouse Nom Prénom est une maladie non désignée dans les tableaux de maladies professionnelles mentionnées aux articles L461-1 et suivants du code de la sécurité sociale mais qu’il est établi qu’elle est essentiellement et directement causée par l’exercice des fonctions,
(Pour la maladie professionnelle hors tableau) Considérant le taux d’IPP fixé par le Conseil Médical évalué à plus de 25%,
A R R Ê T É 
ARTICLE 1 :	L’accident survenu à M. ou Mme Nom épouse Nom Prénom, est reconnu imputable au service à compter du ………………………
	OU
La maladie professionnelle déclarée par M. ou Mme Nom épouse Nom Prénom est reconnue imputable au service à    compter du …………….

ARTICLE 2 :	À compter du ……………………. jusqu’au ……………….. inclus (correspond à la durée de l’arrêt de travail), M. ou Mme Nom épouse Nom Prénom, né(e) le ........................., classé(e) au …ème échelon du grade de ………………………………………………………………….……, est placé(e) en congé pour invalidité temporaire imputable au service.

ARTICLE 3 :	Pendant cette période, M. ou Mme Nom épouse Nom Prénom sera rémunéré(e) à plein traitement. La collectivité prendra en charge le remboursement des honoraires médicaux et des frais directement entrainés par l’accident de service ou la maladie professionnelle.

ARTICLE 5 :	Le Maire (ou le Président) certifie sous sa responsabilité le caractère exécutoire de cet acte et informe que le présent arrêté peut faire l'objet d'un recours contentieux devant le Tribunal Administratif de Marseille (par voie postale au 31 rue Jean-François Leca 13235 Marseille cedex 2 ou par voie dématérialisée via l’application « Télérecours citoyens » sur le site www.telerecours.fr) dans un délai de 2 mois à compter de sa notification.

ARTICLE 7 :	La copie du présent arrêté est transmise :
•	au Trésorier ;
•	au Président du Centre de Gestion ;
•	à l’intéressé(e).
Fait à (Ville), le (JJ/MM/AAAA)
Le Maire (ou Président) (Nom Prénom)
Notifié à (M. ou Mme Nom épouse Nom Prénom) 
Date et signature :